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Vivre l'Hépatite C en prison en France en l'an 2000:
une enquête nationale des pratiques :
Résultats
sur 82 établissements pénitentiaires.
André-Jean REMY, Serge BENHAIM, Faiza KHEMISSA
Enquête réalisée avec le soutien du Centre
Hospitalier de Perpignan et du Réseau Hépatite
C de Catalogne et du Pays d'Oc.
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Résumé
:
La prise en charge de l'hépatite C en prison en
France n'était pas connue. Les auteurs ont mené
une enquête nationale de pratiques sur l'ensemble
des centres pénitentiaires français. Les
résultats sont développés pour 82
établissements (48%). Le diagnostic biologique
de l'hépatite C est assuré, la biopsie hépatique
ne concerne qu'un malade sur 3 et le traitement un malade
sur 25. L'obstacle de l'organisation pratique de la biopsie
hépatique doit être levé pour améliorer
la prise en charge des personnes atteintes par le virus
de l'hépatite C en prison.
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1. Introduction
Véritable problème de santé publique par
sa prévalence élevée dans la population
générale (1,2%), soit entre 500 et 600 000 personnes
atteintes, l'hépatite C est un problème encore
plus important en milieu carcéral. La forte proportion
d'usagers de drogue incarcérés conjuguée
à une prévalence de 60 à 90% de personnes
contaminées par le virus de l'hépatite C dans
cette population devrait faire apparaître cette affection
virale chronique comme un problème prioritaire.
La prise en charge de l'hépatite C en milieu pénitentiaire
se résume trop souvent à une situation pyramidale
où la base correspondrait aux malades atteints par le
virus de l'hépatite C (VHC) et le sommet aux malades
effectivement traités. Cette situation peut correspondre
à la situation rencontrée en médecine "non
pénitentiaire", comme le prouvent plusieurs études
(1,2). En effet, le nombre de personnes atteintes par le VHC
et diagnostiquées et/ou traités reste dérisoire.
On estime que seulement 100 000 personnes VHC positives seraient
connues de leur généraliste et 15 000 suivies
et traitées par antiviraux. Les raisons à l'origine
de ce défaut en prise en charge diagnostique et thérapeutique
de ces patients sont vraisemblablement multiples : peur de la
biopsie hépatique, manque d'efficacité de la monothérapie
par interféron, défaut d'information et de dépistage,
long délai d'attente dans les services dits de référence.
Toutefois la prison pourrait correspondre à un temps
" idéal " de diagnostic et de traitement de
l'hépatite C, particulièrement pour les sujets
toxicomanes : rupture avec le milieu de vie habituel, accès
aux soins à priori facilité par les UCSA (Unités
de Consultations et de Soins Ambulatoires), bilan biologique
et morphologique accessible (avec les réserves habituelles
d'organisation). Cela devrait théoriquement permettre
d'éviter une perte de temps et de chances pour le patient,
selon une logique trop souvent entendue de " ce n'est pas
le moment " qui devient vite " ce n'est jamais le
moment ".
Ces données préoccupantes le sont d'autant plus
pour cette population d'actuels ou d'anciens usagers de drogue
qui sont, selon les critères classiques de la littérature
et la dernière conférence de consensus, des patients
" bons répondeurs au traitement antiviral "
(âge jeune, contamination souvent récente, fréquence
élevée du génotype 3a) bien qu'une proportion
de plus en plus importante soient porteurs d'un génotype
viral moins bon répondeur (1b).
Or savoir qui est infecté et quelle est la gravité
de la maladie, c'est pouvoir traiter et prévenir l'évolution
vers la cirrhose car traiter précocement et efficacement
c'est augmenter le pourcentage de personnes atteintes guéries
et donc par ricochet prévenir la transmission en diminuant
le nombre de sujets virémiques.
C'est pourquoi nous souhaitons nous engager dans un projet multidisciplinaire,
médical et paramédical, à moyen et à
long terme, pour améliorer la prise en charge des malades
atteints d'hépatite C pour un accès égal
aux de soins. La première étape a consistée
en un état des lieux au moyen de cette enquête
nationale de pratiques. Après cela, nous pourrons proposer
un projet de traitement à bénéfice direct
pour le malade, tenant compte des lacunes et des difficultés
mises en évidence lors de l'état des lieux.
2. Objectifs
L'objectif principal de cette étude nationale de pratiques
était d'évaluer la prise en charge diagnostique
et thérapeutique de l'hépatite chronique virale
C en 2000 dans les centres pénitentiaires français.
Les résultats devraient permettre de faire des propositions
pour améliorer cette prise en charge et de tendre vers
l'égalité des soins par rapport aux personnes
atteintes par le virus de l'hépatite C non incarcérées.
3. Méthodologie
Il s'agit d'une enquête postale sans rappel utilisant
une fiche élaborée par les Drs AJ REMY et S BENHAIM
(annexe 1) qui étudiait les pratiques en matière
d'hépatite chronique virale C : dépistage, prise
en charge diagnostique et thérapeutique, mode de suivi.
Cette enquête est indépendante des administrations
pénitentiaire et sociale, ainsi que de l'industrie pharmaceutique.
Aucun budget spécifique n'a été demandé
ou alloué pour sa réalisation. La logistique a
été assurée grâce au soutien du Centre
Hospitalier de Perpignan. L'analyse des résultats a été
assurée grâce aux moyens informatiques du Réseau
Hépatite C de Catalogne et du pays d'Oc.
185 établissements pénitentiaires (source : Répertoire
des Etablissements Pénitentiaires, Ministère de
la Justice), dont 13 Centres de Semi-Liberté (CSL) dépourvus
d'UCSA, ont reçu la lettre type et la fiche d'enquête.
Pour l'analyse des résultats, les CSL ont été
exclus et l'analyse a porté sur 172 établissements
pénitentiaires, de France métropolitaine et des
DOM-TOM.
Pour l'analyse de certaines données, notamment celles
concernant la biopsie hépatique, nous avons présenté
les résultats avec et sans le centre pénitentiaire
de Fresnes. En effet, la présence d'un centre hospitalier
intra-muros facilite largement la réalisation pratique
des biopsies hépatiques et modifie les pratiques diagnostiques
et thérapeutiques par rapport aux autres centres pénitentiaires,
devenant plus proche d'un Centre Hospitalier " classique
".
4. Résultats
quantitatifs
PARTICIPATION
• Liste des établissements répondeurs
(Figure 1)
Au 30 mars 2000, 82 établissements pénitentiaires
(sur 172, de métropole et d'outre-mer) avaient répondu
au questionnaire. Ceci représente 48% du nombre total
d'établissements pénitentiaires français.
Toutefois, pour des raisons de calendrier, les résultats
seront détaillés pour les 81 premiers. Le nombre
de personnes détenues dans ces 81 établissements
était de 24 045, soit environ la moitié des détenus
en France. Dans 79 établissements sur 81 (97,5%), l'UCSA
prend en charge l'hépatite C.
EPIDEMIOLOGIE
• Sérologie de l'hépatite C systématique
à l'entrée
• oui 29 36%
• non 24 29%
• systématiquement proposée 28 35%
•
Nombre de sérologies positives / mois
Le total des sérologies C positives par mois était
de 135 pour 48 établissements répondeurs, soit
2,8 en moyenne/centre/mois (extrêmes 0-15).
•
Nombre de malades connus comme VHC positif :
Cette question nous a permis d'estimer la prévalence
des patients infectés par le VHC en milieu pénitentiaire
en France au début de l'année 2000.
• Nombre total 1408 sur 71 CP (absence de réponse
10 CP)
• Nombre par établissement 20 (extrêmes 0-200)
• % de détenus 6,3% sur 71 CP (extrêmes 0-20%)
DIAGNOSTIC
• Présence d'une consultation spécialisée
à la prison
Hépatologie 36 (44%)
Infectiologie 12 (15%)
Consultation extérieure 41 (51%)
La fréquence des consultations est détaillée
sur la figure 2.
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Tableau
1 : Nombre de biopsies hépatiques / an
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0
biopsies
|
30
CP
|
|
moins
de 12/an
|
30
CP
|
|
plus
de 12 / an
|
21
CP (extrêmes 1-8/mois)
|
Le nombre total de biopsies hépatiques réalisées
en 1999 est de 509, soit 6 biopsies par an par CP si l'on prend
en compte l'ensemble des CP, ou 10 /CP/an si l'on réduit
l'analyse aux CP ayant fait au moins une biopsie. Ce résultat
est seulement de 8/an/CP si l'établissement de Fresnes
est exclu du calcul (96 biopsies à lui seul !). Ceci
aboutit à un rapport nombre de biopsies sur les malades
connus comme porteurs de l'hépatite C de 36% (33% si
Fresnes est exclu). Le délai moyen d'attente (établi
d'après 47 réponses) est de 5 semaines (extrêmes
3 jours - 7 mois). La ponction biopsie hépatique est
réalisée en hôpital de jour dans 52% des
cas et en hospitalisation traditionnelle dans 48%.
TRAITEMENT
Le nombre de malades traités actuellement en France en
1999 est estimé à 153, mais avec de grandes variations.
En effet, dans 44% des établissements, il n'y a eu aucun
malade traité. Une monothérapie par interféron
seul concernait 23 patients et la bithérapie par interféron
+ ribavirine 120 patients. Ainsi le traitement antiviral ne
concernait que 3,9% des malades à sérologie positive
et même 2,7% si l'établissement de Fresnes est
exclu du calcul.
|
Tableau
2 : Suivi thérapeutique
|
|
traitement
initié en prison
|
41
|
|
traitement
initié en milieu hospitalier
|
12
|
Mode
de suivi
en prison
en milieu hospitalier
pas de suivi régulier |
51
17
13
|
| Suivi
par médecin généraliste |
34
|
|
Suivi par médecin spécialiste
|
44
(21 en commun)
|
5. Discussion
Ce travail
constitue la première enquête nationale de pratiques
sur la prise en charge quotidienne de l'hépatite C en
milieu pénitentiaire en France. Il s'agit d'une enquête
indépendante des administrations sanitaire, sociale et
judiciaire ou des laboratoires pharmaceutiques. Elle a été
initiée par 2 praticiens de " terrain " confrontés
aux difficultés de la prise en charge diagnostique et
thérapeutique de l'hépatite C.
Sur le plan méthodologique, le choix a été
fait d'un document de taille réduite facilitant l'observance.
Ainsi le nombre de UCSA répondeuses et des données
analysables, malgré la faiblesse de quelques réponses,
est très élevé pour une enquête postale
sans rappel, postal ou téléphonique. Le nombre
d'établissements et le nombre de détenus concernés
garantissent la représentativité de notre enquête.
La prévalence de l'hépatite C mise en évidence
dans notre étude, 6,3% est voisine de celle d'autres
enquêtes portant sur des effectifs plus réduits
: 8,9% à la prison de Paris-la Santé, moindre
que dans une série publiée par l'équipe
d'Amiens, 2,3% chez des détenus jamais dépistés
(seulement 10% d'antécédents de toxicomanie).
La prévalence montait à 4% en cas de dépistage
antérieur. Au centre pénitentiaire de Perpignan
par exemple, où la majorité des incarcérations
sont liées à l'usage de toxicomanie, la prévalence
est de 8,6%. Ainsi cette enquête permet d'approcher la
prévalence réelle de l'hépatite C en prison
en France.
La prise en charge du dépistage de l'hépatite
C est effective : 71% systématique ou systématiquement
proposé aux détenus. Par contre, la rentabilité
diagnostique évaluée par le nombre de sérologies
positives ne peut être chiffrée, étant donné
le nombre élevé de données manquantes.
Pour la prise en charge médicale, seulement une petite
moitié des UCSA (44%) dispose d'une consultation d'hépatologie
et la moitié (51%) font appel à une consultation
extérieure, ce qui représente une contrainte par
les déplacements et l'escorte qu'elle nécessite.
Si l'on prend comme fréquence minimale une consultation
mensuelle (renouvellement et suivi des traitements), il n'y
a plus que 28 UCSA concernées.
Le nombre de biopsies réalisées est faible (à
l'exception notable de l'hôpital de Fresnes). Un tiers
seulement des malades dépistés et atteints d'hépatite
C seront biopsiés. Si l'on exclut les sujets à
virémie négative (moins de 20%), la moitié
des malades " échappe " à la ponction
du foie. Refus de l'examen, transferts de détenus, temps
de détention " trop court " ne suffisant pas
à expliquer cet échec. C'est le temps moyen d'attente
pour la réalisation de la biopsie hépatique, 5
semaines (avec un maximum de 7 mois), qui est responsable de
cet état de fait. Un séjour, même de courte
durée en hôpital fait intervenir 4 acteurs : le
détenu, l'administration pénitentiaire, l'escorte
policière et le centre hospitalier. Que l'un des 4 acteurs
fasse défaut, et les raisons possibles sont multiples
et la biopsie ne se fera pas. A titre d'exemple, l'analyse sur
6 mois au Centre Pénitentiaire de Perpignan des hospitalisations
programmées pour biopsie du foie chez des malades atteints
d'hépatite C (42 hospitalisations prévues sur
la période de juin à octobre 199) fait ressortir
20 annulations ou reports :
Du fait du malade :
•refus 2
•pas à jeun 2
•libération, permission, transfert
7
Du fait de l'escorte policière :
• manque de personnel disponible
3
• problème de sécurité
1
Du fait du Service d'Hépato-Gastroentérologie
:
• service complet
4
• problème technique
1
Il n'y avait de relation entre le mode d'hospitalisation choisi
(hospitalisation traditionnelle ou de jour) et le délai
d'attente.
Concernant les traitements, les résultats mettent en
évidence un très faible nombre de malades traités
puisque 44% des CP ne traitent aucun malade. Cent quarante trois
malades ont été traités en 1999, soit moins
de 4% des détenus ayant une sérologie positive.
Même en y ajoutant les 20% de malades sans hépatite
chronique active, les contre-indications au traitement (rares
dans une population jeune) les refus de traitement et les détenus
traités antérieurement, un trop grand nombre de
malades n'arrive pas à une prise en charge thérapeutique
optimale, très probablement en raison d'une absence de
réalisation de la biopsie hépatique. La bithérapie
interféron et ribavirine est la règle majoritaire
du choix thérapeutique (84%). L'organisation du traitement
antiviral chez les malades traités semble poser moins
de problèmes. Initié majoritairement au sein du
CP, le traitement fait l'objet surtout d'un suivi intra-muros,
partagé entre généraliste et spécialiste.
Au total, hépatite C et prison : dépistage assuré,
consultations spécialisées à développer,
traitements insuffisants par obstacle à la biopsie hépatique.
Cet état des lieux représente la première
étape d'un travail visant à améliorer la
prise en charge globale de l'hépatite C en milieu pénitentiaire
en France. Ainsi ont été identifiés les
causes de l'insuffisance du nombre de malades traités
: biopsie hépatique non réalisable, délais
d'attente trop longs pouvant aboutir à des retard ou
des absences de prise en charge des malades, avec comme conséquence
un nombre très réduit de malades en traitement.
Afin d'améliorer la prise en charge diagnostique, toutes
les UCSA devraient pouvoir disposer d'une consultation identifiée
d'hépatologie régulière, au moins bimensuelle.
Conclusions
Cette enquête, par le succès obtenu, correspond
à une attente et identifie les médecins, généralistes
et spécialistes, les plus motivés. Tous les médecins
ayant répondu à cette enquête doivent être
chaleureusement remerciés. Les médecins travaillant
dans les UCSA, généralistes et spécialistes
apparaissent motivés pour la prise en charge des malades
atteints par le virus de l'hépatite C. Le dépistage
est organisé de façon globalement satisfaisante.
Le nombre de malades traités est très insuffisant,
ceci étant du aux difficultés pratiques d'organisation
de l'étape pré-thérapeutique que représente
la ponction biopsie hépatique. Comme dans d'autres populations,
la solution pourrait être de " TRAITER SANS BIOPSIER
". Ainsi nous allons pouvoir proposer à l'ensemble
des UCSA volontaires de participer à une étude
thérapeutique originale qui évaluera l'intérêt
d'un traitement par bithérapie interféron et ribavirine
sans nécessité de réalisation d'une biopsie
hépatique. Cette option thérapeutique fera l'objet
d'un futur protocole qui devrait débuter à la
fin de l'année 2000, dans une optique globale de réduction
de réduction des risques.
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Bibliographie
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et al. Prise en charge de l'infection par le virus de l'hépatite
C dans la région Poitou-Charentes. Gastroenterol Clin
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B et C dans le département de la Côte d'Or. Méthodologie,
premiers résultats. Gastroenterol Clin Biol 1998,22 :
766-771.
3. Vasseur V. HIV et Hépatites : réduction
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et de soins ambulatoires de la maison d'arrêt de Paris-la
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8. Conférence internationale de consensus sur
l'hépatite C. Gastroenterologie Clinique et Biologique
1999, 23 : 730-735.
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Annexe
1 : Fiche d'enquête
Centre
pénitentiaire de :
Nom du médecin à contacter :
Nombre de personnes détenues
Prise en charge de l'hépatite C :
oui
non
Diagnostic :
1. Sérologie systématique à l'entrée
oui
non
2. Nombre de sérologies positives
/ mois
3. Nombre de malades connus comme VHC positif
_______
4. Consultation spécialisée * hépatologie
à la prison oui
non
* infectiologie
* fréquence
_______
* Consultation extérieure
oui
non
5. Nombre de biopsies hépatiques / mois
_______
délai moyen d'attente jours/mois :
_______
réalisation en hôpital de jour / hospitalisation
traditionnelle
Traitement :
1. nombre de malades traités actuellement
_______
- interféron seul
_______
- interféron + ribavirine
_______
2. traitement initié
en
prison
oui
non
en milieu hospitalier oui
non
3. Suivi
en prison
oui
non
en milieu hospitalier oui
non
médecin généraliste /
médecin spécialiste
A RENVOYER PAR FAX 04 68 61 66 11
ou au Dr AJ REMY, Centre Hospitalier de Perpignan,
20 avenue du Languedoc, B.P. 4052, 66046 Perpignan Cedex
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André-Jean
REMY est actuellement praticien hospitalier Hépato-Gastroentérologue
et cancérologue digestif au Centre Hospitalier de Perpignan.
Spécialiste français de la qualité de vie
dans l'hépatite C, il assure une consultation hebdomadaire
d'hépatologie à l'UCSA de Perpignan et est médecin
coordinateur du Réseau Hépatite C de Catalogne
et du Pays d'Oc (RHECCO)
Serge
BENHAIM, Hépato-Gastroentérologue libéral
à Marseille, assure une consultation hebdomadaire d'hépatologie
à l'UCSA de la prison des Baumettes à Marseille
Correspondance
: AJ REMY
Service d'Hépato-Gastroentérologie
Centre Hospitalier de Perpignan, 20 avenue du Languedoc, BP
4052
66046 Perpignan cedex
Tel : 04 68 81 87 51
Fax : 04 68 61 66 11
Email : andre-jean.remy@santenet.com
Email : bernard.heran@ch-perpignan.fr
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