|
QUOI
DE NEUF DANS LA RECHERCHE SUR
L'HEPATITE C ?
La grande réunion 2007 annuelle américaine
a eu récemment lieu à Boston et voici les points
particuliers :
- Concernant le risque de transmission, l'impact des tatouages
a été très fortement souligné
constituant un facteur de risque x 4 par rapport à la
population générale, ce qui est notable. Le tatouage
est par ailleurs nettement plus à risque que le piercing.
- Concernant l'histoire naturelle de la maladie une fois traitée,
dans les cas les plus sévères c'est à dire
les cirrhoses, il vient d'être clairement démontré
que l'obtention d'une bonne réponse prolongée
avec guérison donc virologique constitue une réduction
importante des facteurs de complication de suivi. Ainsi, les
malades virologiquement guéris ont moins de risque d'avoir
une hémorragie digestive, une poussée d'ascite
et surtout il y a une forte réduction du risque du cancer
du foie. Toutefois, cette étude montre que ces risques
ne sont pas réduits à zéro et qu'une cirrhose,
même inactive et sans virus, nécessite une surveillance
spécifique régulière, environ tous les
6 mois, comme d'ailleurs les autres cirrhoses inactives.
- Un autre facteur de risque apparaît prendre particulièrement
de l'importance : c'est le surpoids,
avec le cortège de la stéatose ou de la stéato-hépatite
métabolique et l'insulino-résistance. En effet,
non seulement dans cette situation la progression de la fibrose
est nettement plus rapide avec donc une plus grande proportion
de cirrhose et plus vite, mais le risque de cancérisation
est également fortement accru. On voit même apparaître
les premiers cas de cancers du foie sur foie non cirrhotique.
Au-delà de cette accélération de l'histoire
naturelle, l'insulino-résistance apparaît également
s'associer à une plus grande virémie et donc une
plus grande difficulté à réaliser l'éradication
virale avec les traitements actuels.
Ces travaux récents montrent donc l'importance d'essayer
de mieux contrôler les problèmes de nutrition,
d'exercice physique pour restaurer la santé le mieux
possible mais également pour donner de meilleures chances
sur l'histoire de l'hépatite C.
- En ce qui concerne la thérapeutique anti-virale elle-même
: de nombreux travaux ont souligné l'importance d'un
suivi virologique précoce à 4 semaines et non
pas simplement à 12 semaines.
Cela permet de définir plusieurs groupes de répondeurs
en cours de traitement :
- les répondeurs rapides sont
ceux dont l'ARN du virus C devient absent dès 4 semaines
de traitement. C'est la meilleure situation et les chances de
guérison sont très élevées lorsque
le traitement est poursuivi jusqu'à son terme.
- les répondeurs précoces
sont ceux dont l'ARN HCV est encore présent à
4 semaines mais non détectable à 12 semaines et
cela également ont une situation favorable.
- les répondeurs partiels
sont les patients qui ont une baisse de l'ARN du virus de plus
de 2 logs (plus de 100 fois) par rapport à la valeur
de base, mais qui restent tout de même détectables
à 12 semaines. Ces patients sont sujets plus souvent
à être rechuteurs au décours du traitement.
La prolongation du traitement doit donc être discuté
suivant la tolérance et suivant également le génotype.
Ainsi, un patient de génotype 2 ou 3 dans une telle situation
aura intérêt à poursuivre son traitement
sur 48 semaines au lieu de 24. Pour les patients de génotype
1 et 4, un traitement prolongé sur 72 semaines pourrait
être discuté avec le patient. Ce suivi virologique
nécessite bien entendu de disposer de bons tests virologiques
et d'utiliser les mêmes pour faire des comparaisons. Les
2 tests actuellement largement disponibles et les plus sensibles
sont les RTPCR temps réel, TaqMan ou Abbott dont les
seuils de sensibilité sont aux alentours de 12 ou 15
UI.
- En ce qui concerne les nouvelles
stratégies de traitement :
Plusieurs travaux ont été présentés
orientant vers le renforcement des doses des médicaments
actuellement disponibles. L'étude REPEAT, effectuée
chez des non répondeurs avec renforcement du traitement
sur le premier trimestre, indique néanmoins que ces doses
prolongées doivent être réalisées
sur une période plus longue que 3 mois pour espérer
avoir un gain substantiel. Il est intéressant de noter
que cette question a déjà été appréhendée
avec un autre protocole, déjà commencé,
(Protocole SYREN) actuellement en cours dans le Languedoc-Roussillon.
- En ce qui concerne les traitements
d'entretien :
les nouvelles sont un peu décevantes. En effet, globalement
une première étude montre certes des baisses de
transaminases et baisse de virémie par rapport à
des personnes non traitées mais le gain sur la fibrose
n'est pas flagrant. Il serait donc important de regarder particulièrement
ce qui se passe chez les patients qui paraissent en bénéficier
le plus, c'est à dire ceux qui ont
une véritable normalisation des transaminases. Cela souligne
aussi l'intérêt du Protocole NRFi, test engageant
un traitement d'entretien avec ou sans RIBAVIRINE sur une période
de 2 ans.
- En ce qui concerne les nouvelles
molécules, des espoirs réels sont apportés
avec des anti-protéases ou des anti-polymérases.
Celles actuellement disponibles ne peuvent être utilisées
seules sans traitement classique INTERFERON, RIBAVIRINE, pour
obtenir une éradication virologique prolongée.
D'autres molécules, encore plus nouvelles, commencent
à être testées. Deux d'entre elles sont
disponibles maintenant dans le cadre d'essai thérapeutique
au Pôle de Référence Hépatites C
du CHU de Montpellier : une nouvelle anti-polymérase
et une nouvelle anti-protéase pour les patients atteints
d'hépatite de génotype 1.
- En ce qui concerne les patients co-infectés VHC -
VIH, les travaux présents soulignent fortement l'importance
de prendre en charge les patients avant d'atteindre le stade
de cirrhose ou pire encore les signes de décompensation
de la cirrhose, tels qu'une ascite. En effet, même arrivé
à ce stade de décompensation, les chances d'aboutir
à une transplantation sont malheureusement réduites.
Ceci incite donc à prendre en charge ces co-infectés
et à leur proposer un traitement d'hépatite C
qui, maintenant, est le facteur prédominant du pronostic
vital.
- Concernant le cancer du foie, un nouveau traitement par voie
orale vient de sortir portant beaucoup d'espoir : le SORAFENIB,
à prise orale et apparemment avec une tolérance
tout à fait bonne sur les tests préliminaires.
Ce produit permet de limiter l'extension vasculaire de la tumeur
et donc de réduire l'évolution de l'hépato-carcinome.
C'est donc un atout supplémentaire de la prise en charge
des tumeurs multiples ou tumeurs relativement évoluées
qui ne pourraient pas bénéficier des traitements
d'éradication en place.
1° - Protocoles thérapeutiques
de recherche clinique tournant autour de l'hépatite C
accessibles au Pôle de Référence Hépatites
:
Anti-polymérase phase 1 : patients naïfs, rechuteurs
ou non répondeurs
Anti-protéases : patient de génotype 1 jamais
traités
Protocole SYREN ouvert à des patients atteints d'hépatite
C de génotype 1, non répondeurs à un premier
traitement par PEGASYS-COPEGUS.
Protocole NRFi ouvert aux patients ayant une fibrose au moins
moyenne, supérieure ou égale à F2 et n'ayant
pas répondus virologiquement à un traitement d'éradication
virale fait au moins pendant 3 mois de façon satisfaisante.
2 °- Protocoles hépatite
B :
Protocole NEPTUNE ouvert aux patients jamais traités
pour une hépatite B chronique associée à
l'antigène Hbe positif.
Protocole FIBROSAR ouvert aux non-répondeurs à
un traitement antérieur avec fibrose supérieure
ou égale à F2 et non tolérants à
I'INTERFERON ou la RIBAVIRINE. La molécule testée
est un nouvel anti-fibrosant
LE TRAITEMENT DE L'HEPATITE C
Son but est de guérir de l'infection virale et de l'hépatite
C ou de réduire leurs complications.
Il repose actuellement le plus souvent sur l'association de
deux médicaments :
l'interféron (Viraféronpeg® ou Pégasys®
et la ribavirine (Rébétol® ou Copégus®).
La durée du traitement peut varier de 24 semaines à
48 semaines selon le génotype.
Il n'existe pas de vaccin contre l'hépatite C.
Effets secondaires du traitement :
Le rôle
du généraliste est important dans la gestion des
effets secondaires.
A connaître pour bien gérer les conséquences
:
- syndrome pseudo grippal,
- trouble de l'humeur,
- sécheresse des muqueuses,
- sécheresse de la peau,
- anorexie, …
Si besoin orienter vers d'autres Professionnels de la santé
(psychologues,
dermatologues…)
L'efficacité du traitement :
Le traitement assure une guérison dans 50 à 80%
des cas selon le génotype.
------------------------
"Hépatite virale C :
Place du traitement chez le dialyse"
|
Pourquoi
traiter ? Qui traiter ?
Quand traiter ? Comment traiter ?
Dr. Valérie HYRAILLES
(service de gastro-entérologie-CH Béziers)
pour télécharger ce document : cliquez-ici
(document en power
point de 60 ko)
|
|
